也许您正由于窗外喧闹的噪音而无法休息、工作和学习；也许您正因周围恶臭气体、油烟的侵扰而倍受煎熬；也许工厂排放的废气、废水、废渣使您的庄稼颗粒无收、鱼鸭暴死、林木干枯，身体正遭受莫名疾病的折磨；也许您向许多部门多年投诉后都不能解决问题。您想改变这种情况，但又不知道该如何去做或者没有能力去做，那么请您将有关情况写给我们，中国政法大学污染受害者法律帮助中心将竭尽全力帮助您维护您的合法权益。
（※为选填项）

 

污染受害者投诉表

姓名：
性别：
 男 女
年龄：
联系方式
电话：
 -
手机：
Email：
详细通信地址
邮编：

投诉的污染类型

 噪音
大气污染（比如油烟、恶臭、粉尘等）
水污染
固体废物
电磁辐射
放射性
室内装修污染
环境与资源破坏（如毁林、破坏耕地等）
其他
污染发生和受害的时间
 年 月 日
遭受污染的地区：

受害范围

 受到危害的土地、山林面积


养殖死亡情况、涉及的人数

受害程度

 经济损失的大小


人身健康受损害的人数
针对危害采取过何种措施
向哪些机关部门反映和要求过处理及处理结果
现有那些污染证据和受损害以及损害大小证据
※ 对投诉情况的整体描述
※ 对受害的心理感受

期望得到何种帮助

 提供法律根据
提供咨询意见
联系新闻媒体曝光
代为向有关部门反映
委托律师帮助向法院起诉
希望提供诉讼、鉴定和律师费用

如果您不愿意使用这种方式，您也可以拨打我们的热线电话：010-62267459，每周一到周五都有志愿者为您服务。

　
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感谢 西班牙国际合作署资助
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